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Malgré certaines tendances positives l’équilibre financier de l’assurance maladie reste précaire
Suite au comité quadripartite du 13 octobre 2004 qui s’était prononcé en faveur de la création d’un Conseil scientifique, celui-ci a été institué au Gouvernement en Conseil le 29 avril 2005. Il s’est ensuite constitué, a débuté ses activités et a élaboré un concept de travail qui a été présenté lors de la réunion quadripartite en octobre 2005.
Depuis, le conseil scientifique a annoncé le 13 avril 2006 l’ouverture de son site Internet (www.conseil-scientifique.lu) et a présenté dans le cadre d’une conférence de presse le 27 septembre 2006 dernier, en présence du Ministre de la Santé et de la Sécurité sociale, un premier bilan de ses recommandations émises dans les domaines de la prévention primaire des maladies vasculaires cardiaques, cérébrales et périphériques, des antibiothérapies, de la prescription des imageries médicales et de l’oncologie.
La loi du 21 décembre 2004 a soumis la poursuite du paiement de l’indemnité pécuniaire au-delà de la dixième semaine d’incapacité de travail au cours d’une période de référence de vingt semaines à la présentation par l’assuré d’un rapport médical circonstancié. L’idée à la base de cette innovation est de permettre au Contrôle médical une réorientation éventuelle de l’assuré dans les meilleurs délais. Ainsi, lors de l’examen de l’assuré, le médecin-conseil dispose d’un rapport détaillé lui permettant de constater que
- ou bien l’assuré est devenu indisponible pour le marché du travail et peut dès lors bénéficier d’une pension d’invalidité,
- ou bien il est incapable à exercer son dernier poste de travail et peut ainsi profiter d’un reclassement interne ou externe
- ou bien il est de nouveau capable de travailler
- ou bien l’incapacité temporaire de travail persiste et que le paiement de l’indemnité pécuniaire est justifié au-delà de la dixième semaine.
Le bilan en résumé :
- taux de retour du formulaire très haut
- 10% de cas ont été réorientés (=10% de plus qu’avant la loi)
- le formulaire R4 provoque le retour au travail
De novembre 2005 à juin 2006, 12.576 assurés de la Caisse de maladie des ouvriers et de la Caisse de maladie des employés privés ont reçu un formulaire R4 à remplir par le médecin traitant du fait qu’ils avaient cumulé six semaines d’incapacité de travail endéans 12 semaines.
Le taux de retour du formulaire rempli atteint près de 92%. 77% des R4 sont renvoyés dans un délai de quatre semaines. Plus des deux tiers des assurés qui n’ont pas renvoyé le formulaire ont entre-temps repris leur travail ou arrêté leur activité professionnelle.
L’évaluation par le Contrôle médical des 11.527 formulaires rentrés au 15 septembre 2006, a donné lieu à 612 saisines de la Commission mixte en vue d’un reclassement, dont 118 dans le cadre d’une demande en invalidité. 430 assurés ont rempli les conditions pour toucher une pension d’invalidité, dont 336 sont atteints d’une invalidité permanente. 10% des cas ont donc fait l’objet d’une réorientation. 2.543 assurés sont restés incapables de travailler au bout de neuf semaines après avoir reçu le formulaire R4. Les autres assurés ont repris leur travail ou arrêté leur activité professionnelle à cette date.
En raison de la continuation de la rémunération pendant les 3 premiers mois et l’absentéisme abusif de certains employés, le patronat demande des contrôles de la part du Contrôle médical qui n’intervient actuellement que lorsque des prestations en espèces à charge de l’assurance maladie sont dues.
Un bilan extensif de la situation avant et après l’application de cette mesure sera faite à la quadripartite de mars 2007.
L‘évaluation régulière des prescriptions : Une méthodologie en rapport avec les profils des médecins relatifs aux certificats d’incapacité de travail a été mise au point par l’UCM et présentée lors du comité quadripartite du 26 octobre 2005.
Suite à la demande de l’action concertée, l’UCM est actuellement en train d’élargir cette méthodologie et d’y inclure la situation des employés. Elle compte finaliser ces développements pour le mois de novembre 2006.
Alors que le Président de l’Union des caisses de maladie a entamé comme convenu depuis la dernière quadripartite les pourparlers avec le corps médical afin d’inscrire des normes adéquates y relatives dans la convention qui lie l’AMMD et l’UCM. Ces discussions devront aboutir jusqu’au 1er janvier 2007. Faute de quoi le Ministre procédera à la fixation de seuils minima par voie législative. Des contrôles sont également envisagés.
Le contrôle médical de la sécurité sociale continue à procéder à l’évaluation des prescriptions extra-hospitalières en matière de médicaments et transmettra communication de son profil de prescripteur aux prestataires au courant du mois prochain pour les chiffres de l’exercice 2005.
Pour ce qui est des prescriptions d’analyses de laboratoire une note méthodologique est en voie d’élaboration et attendue pour début de l’année 2007. Il est en effet prévu d’appliquer les mêmes mesures actuellement en vigueur dans le secteur extra-hospitalier au secteur hospitalier.
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