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Quelles sont les démarches à entreprendre ?

Vers le niveau supérieur

1. Il faut introduire une demande

La personne qui pense pouvoir bénéficier des prestations doit en faire la demande auprès de la Caisse Nationale de Santé.

Cette demande doit être faite avec un formulaire de demande de prestations de l’assurance dépendance, disponible en de nombreux endroits :

  • à la Cellule d’Evaluation et d’Orientation ;
  • à la Caisse Nationale de Santé ;
  • au Ministère de la Sécurité sociale.

Le formulaire de demande doit être signé,

  • soit par la personne dépendante elle-même ;
  • soit par son représentant légal, s’il s’agit d’une personne mineure ou incapable;
  • soit par l’une des personnes qui a le droit de représenter la personne à l’audience des justices de paix. Cette personne peut être un avocat, le conjoint, un parent ou allié en ligne directe, un parent ou allié en ligne collatérale jusqu’au troisième degré inclus, une personne exclusivement attachée au service personnel ou à l’entreprise de la personne qui souhaite se faire représenter ou assister ;
  • soit par un délégué d’une organisation professionnelle ou syndicale ;

Lorsque le formulaire de demande est signé par un délégué syndical ou professionnel ou l’une des personnes qui a le droit de représenter la personne à l’audience des justices de paix, il est indispensable que le signataire ait reçu une procuration écrite de la personne qui demande les prestations. Pour les avocats, cette procuration n’est pas nécessaire.

Il arrive que la personne ne soit plus capable de signer sa demande, ni une procuration. Dans ce cas, le médecin traitant l’indiquera sur la demande (incapacité d’agir). La demande sera recevable, à condition que le médecin certifie avoir procédé à la déclaration au juge des tutelles (conformément à l’article 491-1 du Code civil).

2. Il faut y joindre un rapport du médecin traitant

La demande doit être accompagnée d’un rapport établi par le médecin traitant. Le formulaire sur lequel le médecin traitant rédigera son rapport est livré avec le formulaire de demande.

Dans ce rapport, le médecin traitant apporte à l’assurance dépendance des informations sur l’état de santé de la personne qui demande les prestations.

Le rôle du médecin traitant est très important mais ce n’est pas lui qui décide si la personne est dépendante. Le médecin traitant remplira ce formulaire sans le facturer à la personne qui demande les prestations de l’assurance dépendance. Il sera payé directement par l’assurance dépendance.

Dès le moment où les deux formulaires sont parvenus en bonne et due forme à la Caisse Nationale de Santé, le droit aux prestations commence à courir. Ceci signifie que si par la suite, la personne est reconnue dépendante, elle recevra les prestations à partir de la date où la Caisse Nationale de Santé a été en possession des deux formulaires.

Lorsque la Caisse Nationale de Santé aura reçu les deux formulaires, elle adressera un accusé de réception à la personne. Cet accusé de réception mentionne la date du début du droit aux prestations. Il s’agit d’un document important que la personne gardera avec soin. Ce document permet de prouver, au besoin, que la personne a bien introduit une demande et à partir de quand elle est valable.

3. Il faut que la dépendance soit évaluée

La Caisse Nationale de Santé transmet le dossier à la Cellule d’Evaluation et d’Orientation qui est l’organe chargé de constater la dépendance et d’en évaluer la gravité.

Un infirmier et un médecin sont désignés comme référents du dossier. Le référent du dossier est la personne chargée du suivi du dossier au sein de la Cellule d’évaluation et d’orientation.

L’évaluation de la dépendance est réalisée par un médecin. Elle est complétée, au besoin, par un professionnel de la santé.

L’évaluation est un ensemble, composé de plusieurs modules indépendants.

Selon le besoin et les caractéristiques de la situation, l’évaluation comportera un ou plusieurs modules.

Les différents modules sont :

L’évaluation médicale

Le médecin de la Cellule d’évaluation et d’orientation procède à un examen médical de la personne qui demande les prestations. Il réalise cet examen en s’appuyant sur les indications données dans le rapport du médecin traitant ;

L’évaluation de base

Un professionnel de la santé évalue les capacités de la personne dépendante à réaliser les actes essentiels de la vie. On interroge la personne qui demande les prestations et au besoin, une personne de son entourage ;

L’expertise pour une aide technique ou une adaptation du logement

Un professionnel de la santé, compétent pour le domaine des aides techniques et des adaptations du logement, évalue le besoin de la personne dans l’un ou l’autre de ces domaines.

Le relevé des aides et soins

Le relevé des aides et soins est un document qui reprend tous les aides et soins que l’assurance peut accorder. Lorsque la situation de la personne qui demande les prestations a été évaluée, un infirmier et un médecin retiennent dans ce relevé les aides et les soins qui correspondent le mieux à son besoin. L’infirmier et le médecin décident aussi du nombre de fois où le soin doit être apporté sur la journée et sur la semaine.

La durée des aides et soins

Pour chaque aide ou soin du relevé, on prévoit une durée. Cette durée est standardisée. Ceci veut dire qu’elle est la même pour tout le monde même si pour certaines personnes ou à certains moments, le soin prend un peu plus de temps ou un peu moins de temps.

En multipliant cette durée standard par le nombre de fois où le soin doit être apporté par jour et par semaine, on obtient une durée totale des aides et soins.

La durée permet de calculer le prix des aides et soins et de les payer. On l’utilise aussi pour estimer si le besoin d’aide de la personne est suffisant pour atteindre le seuil de 3,5 heures par semaine.

Le plan de partage

Lorsque la personne dépendante est à domicile, elle peut changer une partie des prestations en nature en prestations en espèces (cfr chapitre sur les prestations). On a l’habitude de dire que la personne « partage » ses aides et soins entre ce qui va être fait par une personne de son entourage et ce qui va être fait par un service professionnel.

Le plan de prise en charge

La Cellule d’Evaluation et d’Orientation pourra établir un plan de prise en charge de la personne dépendante reprenant toutes les prestations auxquelles elle a droit.

La décision

La décision est prise par le Président de la Caisse Nationale de Santé sur base de l’avis de la Cellule d’évaluation et d’orientation. Elle est accompagnée du plan de prise en charge. Elle est communiquée à la personne dépendante et au réseau d’aides et de soins qu’elle aura choisi. Lorsque la personne dépendante est en établissement, elle est communiquée à la personne dépendante et au responsable de l’établissement.

4. Si la personne n’est pas d’accord avec la décision…

Elle peut faire opposition à cette décision auprès du Conseil d’Administration de la Caisse Nationale de Santé. Pour ce faire, il suffit d’adresser une lettre au Président de la Caisse Nationale de Santé dans les quarante jours qui suivent la décision.

Les personnes qui ont le droit d’introduire une demande ont également le droit de faire opposition à la décision. Elles peuvent le faire aux mêmes conditions que celles prévues pour l’introduction de la demande.

La procédure à suivre pour faire opposition est indiquée sur la décision que la personne reçoit. Elle est décrite en français et en allemand.

Lorsque la personne fait opposition à la décision, son dossier est revu par la Cellule d’évaluation et d’orientation en vue d’examiner le bien-fondé de l’opposition. La Cellule d’évaluation et d’orientation peut décider de modifier le plan de prise en charge, s’il s’avère qu’il n’est pas adapté aux besoins de la personne. Elle peut aussi décider de maintenir la décision précédente.

Si la personne reste en désaccord avec ce qui a été décidé, elle peut introduire un recours auprès du Conseil arbitral des Assurances sociales.

Cette nouvelle démarche doit être faite dans les quarante jours qui suivent la décision.

Si la personne n’est pas d’accord avec la décision du Conseil arbitral des assurances sociales, elle peut faire appel auprès du Conseil supérieur des Assurances sociales.

La personne dispose à nouveau d’un délai de quarante jours pour introduire cet appel.

5. Si le besoin d’aide de la personne change, s’il s’aggrave ou s’améliore après la décision…

La personne dépendante peut demander une réévaluation de sa situation. Pour introduire une demande de réévaluation, il faut cependant attendre six mois après la décision précédente, sauf si l’état de la personne dépendante s’est aggravé de telle façon qu’il entraîne un besoin d’aide supplémentaire vraiment important.

Les personnes qui ont le droit d’introduire une demande ont également le droit de demander une réévaluation. Elles peuvent le faire aux mêmes conditions que celles prévues pour l’introduction de la demande.

D’autres personnes peuvent aussi faire cette demande pour elle :

  • le réseau d’aides et de soins ;
  • le centre semi-stationnaire ;
  • l’établissement d’aides et de soins;
  • la Caisse Nationale de Santé ;
  • la Cellule d’évaluation et d’orientation.

Cette demande doit être faite avec un formulaire similaire à celui qui permet d’introduire une première demande. Sur ce formulaire, il suffit de cocher que l’on demande une réévaluation.

Lorsqu’une demande de réévaluation est introduite, la dépendance est évaluée une nouvelle fois.

La Cellule d’évaluation et d’orientation n’évaluera pas toujours elle-même la situation de la personne. Il arrivera qu’elle demande les informations au prestataire d’aides et de soins.

Toutefois, le plan de prise en charge définitif sera toujours établi par la Cellule d’évaluation et d’orientation.

La personne reçoit une nouvelle décision. Les prestations sont augmentées si l’état de la personne s’est aggravé. Dans ce cas, la personne aura droit aux prestations revues à partir de la date à laquelle elle a introduit sa demande.

Les prestations sont diminuées si l’état de la personne s’est amélioré. Dans ce cas, le nouveau plan de prise en charge est appliqué à partir de la semaine suivant celle où la personne aura reçu sa nouvelle décision.

6. La personne peut aussi demander un changement dans le partage des prestations

Si la personne dépendante souhaite que le réseau apporte davantage d’aides et de soins que ce qui est prévu dans la décision ou si elle souhaite que l’aidant informel apporte davantage d’aides et de soins, elle doit demander un changement du plan de partage.

Cette demande est faite avec un formulaire similaire à celui qui permet d’introduire la première demande.



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