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Formulaires de l'assurance dépendance

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Attention : comme les formulaires sont assez grands, le temps de chargement peut être important.

Formulaire de demande et formulaire pour le rapport médical du médecin traitant : Informations

Le formulaire de demande doit être signé

  • soit par la personne dépendante elle-même;
  • soit par son représentant légal s’il s’agit d’une personne mineure ou incapable;
  • soit par l’une des personnes qui a le droit de représenter la personne à l’audience des justices de paix (le conjoint, le partenaire, un parent ou allié en ligne directe, un parent ou allié en ligne collatérale jusqu’au troisième degré inclus, un avocat, une personne exclusivement attachée au service personnel ou àl’entreprise de la personne qui souhaite se faire représenter ou assister);
  • soit par un délégué d’une organisation professionnelle ou syndicale. Lorsque le formulaire de demande est signé par un délégué syndical ou professionnel ou l’une des personnes qui a le droit de représenter la personne à l’audience des justices de paix, il est indispensable que le signataire ait reçu une procuration écrite de la personne qui demande les prestations. Pour les avocats, cette procuration n’est pas nécessaire.

Il arrive que la personne ne soit plus capable de signer sa demande, ni une procuration. Dans ce cas, le médecin traitant l’indiquera sur la demande (incapacité d’agir). La demande sera recevable, à condition que le médecin certifie avoir procédé à la déclaration au juge des tutelles.Les renseignements fournis doivent être complets.

Si la dépendance est due à un accident du travail ou une maladie professionnelle, vous êtes prié de renseigner le numéro d’accident, p. ex. U2002/42356.

La demande doit être adressée à

CAISSE NATIONALE DE SANTÉ – Assurance dépendance
B.P. 1023 L-1010 Luxembourg.

Votre demande n’est considérée complète qu’à partir de la date où le formulaire de demande et le rapport médical sont entrés à la Caisse nationale de Santé. Veillez donc à ce que le rapport médical, à compléter par le médecin traitant, soit transmis dans les meilleurs délais à la Caisse nationale de Santé, de préférence avec le formulaire de demande.

Vous n’avez pas besoin de payer le rapport médical. Le mémoire d’honoraires y relatif est à joindre par votre médecin au dit rapport et la Caisse nationale de Santé se charge de le régler.

Formulaires téléchargeables

Demande de prestations de l'assurance dépendance

Prise en charge des cotisations pour l'assurance pension

L'assurance dépendance prend en charge les cotisations pour l'assurance pension de l'aidant informel qui ne bénéficie pas d'une pension personnelle.

Obtenir des aides techniques urgentes dès l’introduction de votre formulaire de demande:

Si vous avez besoin d’urgence d’un lit d’hôpital, d’un matelas anti-escarres ou d’une chaise percée (par exemple lors d’un retour à domicile après une hospitalisation) vous pouvez contacter la Cellule d’évaluation et d’orientation au téléphone 247-86040 qui avertira le Service des moyens accessoires.

Le matériel sera livré directement au patient.

Ce procédé est seulement valable pour le lit d’hôpital, le matelas anti-escarres et la chaise percée.Le numéro de téléphone 247-86040 qui traite les urgences dans le cadre des aides techniques est ouvert :Les lundis et vendredis de 8.30 à 11.30 heures et de 14.00 à 17.00 heures.Les mercredis de 14.00 à 17.00 heures.

Autres renseignements

Pour tout autre renseignement concernant la Cellule d’évaluation et d’orientation, vous pouvez nous contacter au

Tél. : 247-86060
Fax : 247-86061
E-mail : secretariat@igss.etat.lu

Le numéro de téléphone est ouvert du lundi au vendredi de 9.00 à 11heures et de 14.00 à 16.00 heures.


Pour toute question en relation avec la Caisse nationale de Santé, vous pouvez téléphoner au numéro suivant :

Du lundi au vendredi de 8.30 à 11.30 heures et de 14.30 à 16.00 heures :

Demandes prestations assurance dépendance : 2757 - 4605 /4607

Fax : 2757 - 4619
E-mail : cns@secu.lu



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