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Indemnité pécuniaire de maladie

Vers le niveau supérieur

Ouverture du droit à l'indemnité pécuniaire

L'indemnité pécuniaire due à un salarié prend cours à partir du premier jour ouvré de l'incapacité de travail, à condition que celle-ci ait été déclarée dans les formes et délais exigés par les statuts de la Caisse nationale de santé.

L'indemnité pécuniaire due aux salariés est suspendue en cas de conservation légale ou conventionnelle de la rémunération. Elle est payée à la fin de la période de suspension, sur avis du Contrôle médical de la sécurité sociale, sur base d’un rapport médical circonstancié établi par le médecin traitant.

Les fonctionnaires du secteur public ont droit à la continuation de leur rémunération pendant toute la durée du congé de maladie.

Quelle est la période couverte par l’indemnité pécuniaire de maladie ?

L’indemnité pécuniaire est accordée tant que persiste l’incapacité de travail suivant l’avis du Contrôle médical de la sécurité sociale.

Le droit à l’indemnité pécuniaire est limité à un total de 52 semaines pour une période de référence de 104 semaines. A cette fin sont mises en compte toutes les périodes d’incapacité de travail personnelle pour cause de maladie, de maladie professionnelle ou d’accident du travail, intervenues au cours de la période de référence qui prend fin la veille d’une nouvelle période d’incapacité de travail.

En cas de cessation de l’affiliation, le droit à l’indemnité pécuniaire est maintenu à condition que l’assuré ait été affilié pendant une période continue de six mois précédant immédiatement la désaffiliation. La condition de continuité de l’affiliation ne vient pas à défaillir par une interruption de moins de huit jours.

Le droit à l’indemnité pécuniaire de maladie existe dès le commencement de l’exercice de l’activité professionnelle soumise à assurance. En cas de cessation de l’affiliation, le droit est maintenu tant que dure l’incapacité de travail, sous réserve de la durée d’indemnisation maximum de 52 semaines.

L’indemnité pécuniaire de maladie n’est pas payée tant que le bénéficiaire séjourne à l’étranger sans autorisation préalable de la caisse de maladie compétente.

L’autorisation préalable de la caisse de maladie compétente est requise pour tout séjour à l’étranger pendant une période d’incapacité de travail.

Cependant l’autorisation est réputée acquise si un séjour temporaire dans la région limitrophe permet de réunir les conditions suivantes:

  • organisation du contrôle administratif;
  • organisation du contrôle médical;
  • le suivi du traitement médical au pays de résidence.

Sur avis circonstanciés et concordants du médecin traitant et du contrôle médical de la sécurité sociale un séjour à l’étranger au cours d’une période d’incapacité de travail peut être autorisé dans les conditions limitativement énoncées ci-après:

  • l’incapacité de travail résulte d’un seul traumatisme des membres supérieurs;
  • constat d’une maladie consolidée dans le cadre d’une procédure de mise en invalidité;
  • décès d’un membre de famille du 1er degré intervenu à l’étranger;
  • accouchement du conjoint résidant à l’étranger.

L’autorisation dans les deux derniers cas ne peut être sollicitée et accordée qu’au moment de l’effet de l’événement, les actes de décès et de naissance faisant foi.

L’indemnité pécuniaire n’est pas payée si l’assuré se soustrait sans motif valable au contrôle médical ou aux examens médicaux prévus dans le cadre de la procédure de reclassement professionnel. De même elle est suspendue tant que le bénéficiaire se trouve en détention.

L’indemnité pécuniaire découlant d’une activité exercée avant l’échéance du risque invalidité prend fin à la date où les conditions d’attribution de la pension d’invalidité sont remplies. Au cas où l’indemnité pécuniaire a été versée au-delà de cette date, le versement cesse à la fin du mois au cours duquel le contrôle médical de la sécurité sociale a constaté l’invalidité, le trop-perçu éventuel restant acquis à l’intéressé.

Ainsi en cas de constatation d’une invalidité permanente par le contrôle médical de la sécurité sociale, l’assuré et la caisse de pension sont informés de la cessation du paiement de l’indemnité pécuniaire de maladie. Il en est de même le mois avant l’expiration de la 52ème semaine, lorsque l’invalidité ne revêt qu’un caractère temporaire.

L’indemnité pécuniaire découlant d’une activité exercée avant la constatation de l’incapacité d’exercer le dernier poste de travail prend aussi fin le jour de la notification de la décision de la commission mixte en matière de reclassement.

Comment est calculée l'indemnité pécuniaire de maladie ?

Pour les salariés, l’indemnité pécuniaire de maladie est calculée sur la base du revenu professionnel correspondant à la rémunération de base ainsi qu’aux compléments et accessoires, à condition qu’ils soient payables mensuellement en espèces, à l’exception de la rémunération des heures supplémentaires.

Sont portées en compte séparément:

  • la rémunération de base la plus élevée qui fait partie de l’assiette appliquée au cours de l’un des trois mois de calendrier précédant le début du paiement de l’indemnité pécuniaire par la Caisse;
  • la moyenne des compléments et accessoires de la rémunération qui font partie des assiettes des douze mois de calendrier précédant le mois antérieur à la survenance de l’incapacité de travail; si cette période de référence n’est pas entièrement couverte par une activité soumise à l’assurance, la moyenne est calculée sur base des mois de calendrier entièrement couverts.

A défaut d’un seul mois entièrement couvert, la rémunération de base ainsi que les compléments et accessoires sont portés en compte suivant leur valeur convenue dans le contrat de travail.

Les éléments de la rémunération entrant dans le calcul de l’indemnité pécuniaire sont réduits au nombre indice cent du coût de la vie et adaptés à l’évolution de cet indice suivant les modalités applicables aux traitements et pensions des fonctionnaires de l’Etat.

L’indemnité pécuniaire mensuelle ne saurait être inférieure au salaire social minimum, sauf cause légitime de dispense ou de réduction. En cas de travail à temps partiel, ce seuil est établi sur base du salaire social minimum horaire. Pour les apprentis, l’indemnité d’apprentissage constitue la base de calcul.

L’indemnité pécuniaire mensuelle ne saurait dépasser le quintuple du salaire social minimum.

L'indemnité pécuniaire due à un salarié est soumise aux cotisations au titre de l'assurance maladie, de l'assurance pension et de l'assurance dépendance, à l'instar de la rémunération sur base de laquelle elle est calculée, mais exempte des cotisations en matière d'assurance accidents et d'allocations familiales.

En cas d’exercice de plusieurs activités de nature différente, salariées ou non salariées, les différentes indemnités pécuniaires peuvent être cumulées jusqu’à concurrence du quintuple du salaire social minimum de référence. En cas de dépassement de ce plafond, les indemnités pécuniaires sont réduites proportionnellement. Pour la computation du minimum, il est également tenu compte de l’ensemble des différentes indemnités pécuniaires.

Le paiement de l’indemnité pécuniaire s’effectue postnumerando.

REGIME DEROGATOIRE POUR LE PERSONNEL DE MENAGE

Par dérogation au régime général, la Caisse nationale de santé rembourse à l’employeur les sommes payées à titre d’indemnisation des incapacités de travail au cours de la période de conservation légale de la rémunération pour le personnel occupé dans son ménage. L’indemnité pécuniaire est calculée sur base du nombre d’heures pendant lesquelles l’assuré remplit les conditions d’octroi de l’indemnité pécuniaire ainsi que du salaire horaire mis en compte pour le calcul des cotisations pour le mois de calendrier précédent.

CONTINUATION DE LA REMUNERATION

Base légale

D’après l’article L. 121-6, paragraphe (3), alinéa 2 du Code du travail «le salarié incapable de travailler a droit au maintien intégral de son salaire et des autres avantages résultant de son contrat de travail jusqu’à la fin du mois de calendrier au cours duquel se situe le soixante-dix-septième jour d’incapacité de travail pendant une période de référence de douze mois de calendrier successifs. Un nouveau droit à la conservation du salaire n’est ouvert qu’au début du mois suivant celui pour lequel cette limite n’est plus atteinte.»

Durée de la continuation de la rémunération

La période minimale à couvrir par l’employeur est fixée à 77 jours, soit onze semaines, pendant une période de référence de douze mois de calendrier. Quand l’employeur a complété la période de 77 jours, il est toutefois obligé à maintenir le paiement de la rémunération jusqu’à la fin du mois en cours.

Si les 77 jours sont atteints au dernier jour du mois, il a rempli ses obligations et l’indemnisation d’éventuelles périodes d’incapacité de travail ultérieures sera à charge de la Caisse nationale de santé. Si par contre les 77 jours sont atteints le premier jour d’un mois, la charge de l’indemnisation ne passera à la Caisse qu’au premier jour du mois suivant, prolongeant ainsi la période du maintien de la rémunération d’une durée variant entre 27 jours (février) et 30 jours (mois à 31 jours). La durée maximale de la conservation de la rémunération atteint par conséquent 107 jours ou quinze semaines et deux jours. En tenant compte de la répartition des incapacités de travail suivant leur durée, la moyenne atteint le nombre visé de treize semaines.

Afin d’exclure le retour de la charge de l’indemnisation de la Caisse vers l'employeur par le jeu du changement des mois compris dans la période de référence dès le mois suivant celui au cours duquel la période de 77 jours a été parfaite, le nouveau texte prévoit que si la durée du maintien de la rémunération prise en compte tombe au-dessous de 77 jours, la charge retournera à l’employeur au plus tôt au début du mois suivant.

Déclaration de l'incapacité de travail

Pour déclarer l'incapacité de travail, les assurés utilisent exclusivement les formulaires leur délivrés par le médecin.

Ce formulaire comprend trois volets.

L’assuré adresse le premier volet du formulaire, dûment complété et signé par le médecin, à la caisse de maladie compétente, au plus tard avant l'expiration du troisième jour ouvré d’incapacité de travail. Si l'incapacité de travail se prolonge au-delà de la période fixée initialement, le formulaire doit être adressé à la caisse de maladie compétente avant l'expiration du deuxième jour ouvré suivant celui prévu initialement pour la reprise du travail. Le cachet postal fait foi. Si le dernier jour de ce délai est un samedi, un dimanche, un jour férié, le délai est prorogé jusqu'au prochain jour ouvrable.

Le salarié transmet le deuxième volet aussitôt à son employeur. Le troisième volet est conservé par l’assuré pour ses propres besoins éventuels.

Dans la mesure du possible, les travailleurs frontaliers se font délivrer les certificats d'incapacité de travail par les médecins établis dans leur pays de résidence.

Aucun ajout, inscription, rature, modification ou complément de données ne peut être fait par l’assuré ou par un tiers dans les rubriques du formulaire réservées au médecin, ce sous peine des sanctions prévues par les lois, les règlements et les statuts et de nullité du certificat.

La production d'un certificat médical n'est pas requise pour les incapacités de travail ne s'étendant que sur un ou deux jours ouvrés.

Toutefois, la caisse de maladie peut exiger la production d'un certificat médical dès le premier jour de l'incapacité de travail en cas d’arrêts de travail fréquents.

En cas d'incapacité de travail survenue pendant un séjour dans un Etat membre de l'Union européenne autre que celui de la résidence ou dans un Etat avec lequel le Luxembourg a conclu une convention internationale de sécurité sociale, l'assuré doit s'adresser dans un délai de trois jours à partir du début de l'incapacité de travail ou de la prolongation à l'institution compétente du lieu de séjour et se conformer aux formalités prévues par cette institution.

En cas d'incapacité de travail survenue sur le territoire d'un Etat non lié au Luxembourg par un instrument international prévoyant des dispositions relatives à la déclaration de l'incapacité de travail, l'assuré doit adresser dans un délai de trois jours, à partir de l'incapacité de travail ou de la prolongation, un certificat médical à la caisse de maladie luxembourgeoise compétente, le cachet postal faisant foi.

Particularités dans le régime des indépendants

Pour les non-salariés, l’indemnité pécuniaire est calculée sur la base du revenu professionnel défini aux articles 35 et 36 du Code de la sécurité sociale relatif aux affiliations en cours au moment de la survenance de l’incapacité de travail. Si la période indemnisée est inférieure à un mois, chaque jour est compté uniformément pour un trentième du mois. Toute modification du revenu professionnel implique le recalcul de l’indemnité pécuniaire.

L’indemnité pécuniaire ne peut dépasser le quintuple du salaire social minimum de référence.

L’indemnité pécuniaire accordée aux non-salariés reste suspendue jusqu’à la fin du mois de calendrier au cours duquel se situe le soixante-dix-septième jour d’incapacité de travail pendant une période de référence de douze mois de calendrier successifs. L’indemnité pécuniaire est de nouveau suspendue au début du mois suivant celui pour lequel cette limite n’est plus atteinte.

En cas d'exercice de plusieurs activités de nature différente, salariées ou non salariées, les différentes indemnités pécuniaires peuvent être cumulées jusqu'à concurrence du quintuple du salaire social minimum. En cas de dépassement de ce plafond, les indemnités pécuniaires sont réduites proportionnellement. Pour la computation du minimum il est également tenu compte de l'ensemble des différentes indemnités pécuniaires.



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