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Les traitements et le séjour en milieu hospitalier

Vers le niveau supérieur

Le traitement ambulatoire ou stationnaire ainsi que le séjour à l'hôpital en chambre de deuxième classe, à l'exception des honoraires médicaux, est pris en charge intégralement suivant les modalités prévues par la convention conclue entre la Caisse nationale de santé et le groupement des hôpitaux, sauf les exceptions ci-après :

Les personnes protégées, à l'exception des enfants de moins de 18 ans accomplis, participent à leur entretien en milieu hospitalier stationnaire à raison de 19,92 € pour chaque journée d'hospitalisation entamée jusqu'à concurrence d'un maximum de 30 journées par année de calendrier. Toutefois en cas d'hospitalisation lors d'un accouchement, cette participation n'est pas due pendant les douze premiers jours.

Les personnes protégées, à l'exception des enfants de moins de 18 ans accomplis, admises en place de surveillance ou en hôpital de jour participent à leur entretien à raison de 9,96 € par jour. Ne sont pas visés par la présente disposition les traitements en hôpital de jour de psychiatrie.

Sont exclus de la prise en charge le séjour et le traitement hospitalier en relation avec les activités hospitalières étrangères à l'objet de l'assurance.

Dans la mesure où des prestations visées dans les nomenclatures des actes et prévues par les présents statuts sont grevées dans le secteur extrahospitalier d'une participation de la personne protégée, les prestations de même nature délivrées dans le secteur hospitalier ambulatoire sont grevées de la même participation. La mise en compte de cette participation est effectuée conformément aux modalités prévues à la convention conclue entre la Caisse nationale de santé et le groupement des hôpitaux.

Sauf en cas de délivrance par le service de garde ou d’urgence officiel, ou dans le cas d’une extraction de plus de trois dents, les séjours et traitements hospitaliers en relation avec les actes techniques visés au chapitre 9, sous-section 2 du règlement de nomenclature des médecins ainsi que ceux visés aux chapitres 1, 2 et 3 de la deuxième partie du règlement de nomenclature des médecins-dentistes, ne sont opposables à l’assurance maladie que sur accord préalable du Contrôle médical dans l’une des conditions suivantes :

  • présence d’une intolérance aux anesthésiques locaux
  • lorsqu’en présence d’un processus inflammatoire aigu nécessitant une intervention immédiate, l’anesthésie locale ne permet pas d’obtenir une analgésie satisfaisante
  • traitement dentaire des handicapés psychiques ou physiques chez lesquels du fait de leur handicap une anesthésie locale est impossible
  • extraction d’une dent de sagesse incluse ou enclavée où l’anesthésie locale ne permet pas d’obtenir une analgésie satisfaisante, avec radiographie à l’appui.

Le traitement de kinésithérapie, d’orthophonie ou de psychomotricité commencé lors d’un séjour hospitalier et continué en traitement ambulatoire par le même prestataire est assimilé, quant aux modalités et conditions de la prise en charge, aux prestations correspondantes reçues pendant un séjour hospitalier stationnaire. La durée du traitement délivré d’après les conditions et modalités prévues ci-dessus ne peut dépasser deux mois.

Lorsqu’au cours d’une hospitalisation plusieurs interventions chirurgicales sont pratiquées dont au moins une n’est pas à charge de l’assurance maladie, les frais normalement opposables en vertu de la convention conclue entre la Caisse nationale de santé et le groupement des hôpitaux, générés pendant la durée de l’hospitalisation ne sont pris en charge que si l’intervention la plus importante est à charge de l’assurance maladie. L’importance de l’intervention est appréciée par rapport au coefficient de l’acte dans la nomenclature des actes et services des médecins.

En cas d’hospitalisation d’un enfant de moins de 14 ans, les frais d’hôtellerie, à l’exception des frais de restauration générés par la présence d’une personne accompagnante à l’hôpital sont pris en charge par l’assurance maladie suivant les modalités prévues par la convention conclue entre la Caisse nationale de santé et le groupement des hôpitaux.

Lorsque le séjour de la personne protégée en milieu hospitalier constitue un cas d’hébergement, les médicaments délivrés à l’hôpital sont pris en charge par l’assurance maladie au titre d’un forfait correspondant à quatre euros et vingt cents (4,20 €) par jour. Ce forfait est liquidé à l’hôpital par la voie du tiers payant sur base d’une décision non litigieuse du Contrôle médical déclarant le cas d’hébergement.

Le médicament dont la délivrance est limitée à la pharmacie hospitalière, est pris en charge intégralement au prix ex-usine officiel toutes taxes comprises, à condition qu’il soit délivré sur ordonnance médicale nominative originale et prescrit à une personne protégée pour un traitement effectué en dehors du secteur hospitalier (cf. annexe A , fichier n° 7 des statuts de la CNS).



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