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Les soins de médecine dentaire

Vers le niveau supérieur

Quel est le taux de prise en charge ?

Au-delà d'un montant annuel de soixante euros (60 €) intégralement à charge de l'assurance maladie, les actes et services médico-dentaires inscrits dans la nomenclature des médecins-dentistes sont pris en charge à raison de quatre-vingt-huit pour cent (88%) des tarifs conventionnels fixés conformément à l'article 66 du Code de la sécurité sociale applicables au moment de leur délivrance.

Les frais pour prothèses dentaires inscrites à la nomenclature prévue à l'article 65 du Code de la sécurité sociale sont pris en charge à raison de quatre-vingt pour cent (80%) des tarifs conventionnels, sauf pour les prothèses restauratrices maxillo-faciales pour lesquelles la prise en charge est de cent pour cent (100%) de ces tarifs.

La participation personnelle résultant de l'alinéa précédent n'est pas mise en compte pour les personnes protégées qui justifient avoir consulté un médecin-dentiste annuellement à titre préventif au cours des deux années de calendrier précédant la délivrance de la prothèse.

La participation personnelle n'est mise en compte non plus en cas de renouvellement ou de réparation d'une prothèse totale.

Quelles sont les limitations des prises en charge ?

Dans les cas prévus par la nomenclature des médecins-dentistes et la convention conclue avec le corps médico-dentaire, la prise en charge des prestations est soumise à la présentation d'un devis préalable.

a) Les anesthésies, détartrage

Les anesthésies locales ou régionales ne sont à charge de l'assurance maladie qu'en cas d'extractions, de pulpectomies ou de chirurgie maxillo-buccale.

Le détartrage n'est pris en charge qu'une fois par année de calendrier.

b) Les prothèses

Les prothèses dentaires provisoires ne sont prises en charge que si elles sont déclarées indispensables du point de vue fonctionnel par le Contrôle médical et si le coefficient masticatoire est inférieur à cinquante pour cent.

Les rebasages total ou partiel d'une prothèse dentaire adjointe sont pris en charge une fois par période de 365 jours à partir du deuxième rebasage.

Les prothèses conjointes ne sont renouvelées que par périodes de quinze ans, sauf sur proposition du médecin traitant et justification médicale reconnue par le Contrôle médical. Les prothèses adjointes ne sont renouvelées que tous les cinq ans.

Dans des cas exceptionnels, notamment en cas d'accident affectant la région buccale ou en cas de pathologie grave intercurrente, rendant impossible le port de la prothèse actuelle, les délais de renouvellement peuvent être réduits par le Contrôle médical.

c) Les traitements d'orthodontie

Aucune position de la nomenclature relative aux actes médico-dentaires concernant l’orthodontie ne peut être prise en charge plus d’une seule fois. Le traitement d'orthodontie n'est pris en charge que s'il est fait sur autorisation préalable et sous surveillance du Contrôle médical. Le remboursement des frais du traitement d'orthodontie ne se fait que dans la mesure du traitement effectivement accompli.

d) Convenance personnelle et dépassement de tarifs

Des suppléments pour les convenances personnelles des personnes protégées, des dépassements de tarifs des médecins et médecins-dentistes pour l'hospitalisation en première classe, ainsi que des dépassements de tarifs pour prothèses et autres prestations dentaires, visés à l'article 66, alinéa 3, du Code de la sécurité sociale, peuvent être mis en compte d'après les dispositions conventionnelles régissant les rapports entre l'assurance maladie et le corps médical. Ces suppléments et dépassements ne sont pas à charge de l'assurance maladie.



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