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Les soins médicaux

Vers le niveau supérieur

Quel est le taux de prise en charge ?

Les actes et services médicaux inscrits dans la nomenclature des actes médicaux sont pris en charge au taux de 100%, sous réserve des exceptions spécialement prévues.

Pour les visites médicales en milieu extra-hospitalier il est déduit une participation de l'assuré s'élevant à 20% du tarif minimum de la visite ordinaire de l'omnipraticien, sans que cette participation ne puisse se répéter dans un délai de 28 jours commençant à courir de la date de la visite grevée de participation.

Pour les autres actes médicaux, dont notamment les actes techniques exécutés au cabinet du médecin ou en milieu hospitalier ambulatoire, une participation de 10% est à charge de l'assuré. Si les honoraires médicaux mis en compte par séance dépassent ce montant, aucune participation de l'assuré n'est plus due au-delà de ce maximum. Il en découle que la participation maximale de l'assuré par séance s'élève à 5,39 euros (au 1er mars 2009).

Cette participation n'est pas applicable aux traitements de chimiothérapie, de radiothérapie et d'hémodialyse, aux examens à visée préventive et de dépistage et aux actes techniques dans le cadre de la médecine préventive ainsi qu’aux forfaits médicaux dans le cadre d’un traitement dans un centre de jour ou un service rédional de psychiatrie ou dans le centre national de rééducation fonctionnelle et de réadaptation.

Les frais de déplacement du médecin en cas de visite à domicile sont pris en charge au taux de 100% sur base d'un tarif établi d'après la carte de distance officielle seulement jusqu'à concurrence des frais de déplacement qu'aurait pu mettre en charge le médecin de la même spécialité dont le cabinet est le plus proche du lieu où a eu lieu la visite. Cette disposition est applicable, même dans le cas où le médecin le plus proche ne peut être atteint. Toutefois les frais de déplacement du médecin dans le cadre du service de nuit en médecine générale ainsi que ceux du médecin de garde appelé par le service d’intervention officiel sont pris en charge intégralement.

Quelles sont les limitations de la prise en charge ?

Sauf autorisation préalable ou justification admise par le contrôle médical, ne sont pas prises en charge :

  • plus d'une consultation ou visite de l'omnipraticien ou du médecin spécialiste de la même discipline médicale par 24 heures, à moins qu'il n'y ait intervention du service médical d'urgence;
  • plus de 2 consultations ou visites de l'omnipraticien ou du médecin spécialiste de la même discipline médicale par période de 7 jours;
  • plus de 12 consultations ou visites de l'omnipraticien ou du médecin spécialiste de la même discipline médicale par semestre, à moins qu'il ne s'agisse de consultations ou de visites délivrées en long séjour gériatrique ou en séjour stationnaire hospitalier.

Les renouvellements d'ordonnance et les injections et pansements en série ne sont pas pris en considération pour l'application des dispositions qui précèdent.

Il n'est pas pris en charge plus d'une consultation majorée de l'omnipraticien ou du médecin spécialiste de la même discipline médicale dans un intervalle de six mois, exception faite pour celles données par les médecins spécialistes en neurologie ou en neuro-psychiatrie. En cas de délivrance dans cet intervalle d'un nombre de consultations majorées supérieur, celles-ci sont prises en charge au tarif de la consultation normale.

Il n'est pris en charge que trois échographies par cas de grossesse, sauf en cas d'hospitalisation stationnaire pendant une durée d'au moins trois jours pour pathologie fœtale ou maternelle ayant des répercussions sur l'état de santé du fœtus.

Les échographies du sein ne sont prises en charge que si elles constituent un examen complémentaire suite à une mammographie dont l'interprétation justifie une exploration supplémentaire par échographie. Sauf indication médicale admise par le contrôle médical, les mammographies réalisées pour les personnes protégées des classes d'âge inscrites dans le programme officiel de dépistage précoce du cancer du sein, ne sont prises en charge que dans le cadre de ce programme.

Des suppléments pour les convenances personnelles des personnes protégées ainsi que des dépassements de tarifs des médecins pour l'hospitalisation en première classe, peuvent être mis en compte d'après les dispositions conventionnelles régissant les rapports entre l'assurance maladie et le corps médical. Ces suppléments et dépassements ne sont pas à charge de l'assurance maladie.

La personne protégée est tenue d'indiquer au médecin qu'elle consulte si les troubles de la santé dont elle se plaint ont fait l'objet de mesures de diagnostic précédentes, tels analyses de laboratoire ou examens par imagerie médicale. Elle doit indiquer également les thérapies antérieurement appliquées et, le cas échéant, les médicaments actuellement administrés. Si le médecin consulté estime que le résultat des mesures de diagnostic antérieures peuvent servir utilement pour la confirmation du diagnostic ou aux fins de la détermination de la thérapie envisagée, la personne protégée est tenue de procurer au médecin traitant ces données.



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