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Les traitements effectués par les professionnels de santé

Vers le niveau supérieur

Les actes et services inscrits dans la nomenclature des infirmiers sont pris en charge au taux de 100% des tarifs fixés dans la convention collective. Sauf indications contraires y inscrites par le médecin, les ordonnances médicales pour prestations des infirmiers ne sont opposables à l'assurance maladie que si le traitement y prescrit est commencé dans les 30 jours de la date de l'émission de l'ordonnance.

Les actes et services inscrits dans la nomenclature des masseurs et des masseurs-kinésithérapeutes sont pris en charge au taux de 100%. Par dérogation, le taux de prise en charge est de 70% pour certains actes spécifiques. A noter que le taux de prise en charge est toujours de 100% pour les traitements dispensés aux assurés de moins de 18 ans.

Les séances délivrées dans le milieu hospitalier stationnaire sont prises en charge à 100% quelque soit le chapitre de la nomenclature auquel elles se rapportent.

Les frais de déplacement du masseur et du masseur-kinésithérapeute sont pris en charge au même taux que celui appliqué à l'acte délivré lors du déplacement s'y rapportant, et ce à condition que la nécessité médicale de dispenser les soins de kinésithérapie au domicile de la personne protégée soit justifiée sur l'ordonnance médicale.

Sous peine d'inopposabilité à l'assurance maladie des actes délivrés en dehors du milieu hospitalier stationnaire par les masseurs et masseurs-kinésithérapeutes, l'ordonnance médicale afférente doit être validée auprès de la Caisse nationale de santé. Cette validation doit être demandée dans le délai de 30 jours de l'émission de l'ordonnance. Par cette validation, la personne protégée obtient un titre qui garantit la prise en charge des prestations aux conditions statutaires.

L'émission d'un titre de prise en charge est refusée s'il appert que les conditions administratives ne sont pas remplies ou si, de l'avis du contrôle médical de la sécurité sociale, les actes prescrits dépassent l'utile et le nécessaire.

Sauf indications contraires y inscrites par le médecin, les ordonnances médicales pour prestations des masseurs et masseurs-kinésithérapeutes ne sont opposables à l'assurance maladie que si le traitement y prescrit est commencé au plus tard dans les 30 jours de l'établissement du titre de prise en charge.

Les actes à remboursement de 80% délivrés en dehors du milieu hospitalier stationnaire, sont pris en charge avec un maximum à raison de 8 séances par ordonnance.

Par dérogation à ce qui précède, les actes sont pris en charge au maximum à raison de 16 séances par ordonnance à condition que leur délivrance se situe dans un délai de 6 mois après une intervention chirurgicale sur l'appareil locomoteur. Par ailleurs, l'assurance maladie prend en charge un nombre supérieur de séances par ordonnance sur autorisation préalable du contrôle médical de la sécurité sociale si les actes en question sont prescrits dans une des situations limitativement énumérées à l'annexe G des statuts de la Caisse nationale de santé.

Les soins d'orthophonie sont pris en charge au taux de 88% des tarifs fixés dans la convention collective.

Par dérogation à ce qui précède, le taux de prise en charge est de 80% pour les actes de la nomenclature des actes et services des orthophonistes correspondant à certaines prestations de rééducation spécifiques.

Les frais de déplacement de l'orthophoniste sont pris en charge au même taux que celui appliqué à l'acte délivré lors du déplacement s'y rapportant et ce à condition que la nécessité médicale de dispenser les soins d'orthophonie au domicile de la personne protégée soit justifiée sur l'ordonnance médicale.

Sous peine d'inopposabilité à l'assurance maladie des actes délivrés par les orthophonistes, l'ordonnance médicale afférente doit être validée auprès de la Caisse nationale de santé. Cette validation doit être demandée dans le délai de 30 jours de l'émission de l'ordonnance. Par cette validation la personne protégée obtient un titre qui garantit la prise en charge des prestations aux conditions statutaires.

L'émission d'un titre de prise en charge est refusée s'il s'appert que les conditions administratives ne sont pas remplies ou si, de l'avis du contrôle médical de la sécurité sociale, les actes prescrits dépassent l'utile et le nécessaire.

Sauf indications contraires y inscrites par le médecin, les ordonnances médicales pour prestations d'orthophonie ne sont opposables à l'assurance maladie que si le traitement y prescrit est commencé dans les 6 mois de la date de l'émission de l'ordonnance.

Le taux de prise en charge des soins de sage-femme par l'assurance maladie est de 100% des tarifs pour les actes prévus dans le forfait d'accouchement. Les autres actes inscrits dans la nomenclature des sages-femmes non prévus dans le forfait d'accouchement sont pris en charge au taux de 80% des tarifs applicables au moment de leur délivrance. Sauf indications contraires y inscrites par le médecin, les ordonnances médicales pour prestations de sages-femmes ne sont opposables à l'assurance maladie que si le traitement y prescrit est commencé dans les 30 jours de l'émission de l'ordonnance.

Les soins de psychomotricité dûment autorisés préalablement par le contrôle médical, sont pris en charge au taux de 88% des tarifs applicables au moment de leur délivrance. Le taux de prise en charge de l'assurance maladie est de 80% pour les actes concernant la relaxation. Sauf indications contraires y inscrites par le médecin, les ordonnances médicales pour prestations de psychomotricité ne sont opposables à l'assurance maladie que si le traitement y prescrit est commencé dans les 6 mois de la date de l'émission de l'ordonnance. En cas de délais d'attente dépassant la durée de 6 mois, certifiés par le prestataire, la disposition qui précède ne s'applique pas.



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