Ministère de la Sécurité sociale URL: http://www.mss.public.lu/maladie_maternite/soins_sante/modalites_prise_en_charge/index.html

Les modalités de la prise en charge

Comment se fait la prise en charge par l’assurance maladie ?

Les prestations de soins de santé sont accordées soit sous forme de remboursement par la Caisse nationale de santé et les caisses de maladie du secteur public aux personnes protégées qui ont fait l'avance des frais, soit sous forme de prise en charge directe par la Caisse nationale de santé (système du tiers payant) :

1. Dans le système du remboursement des prestations, il appartient à la personne protégée de payer au prestataire les honoraires pour les soins reçus.

Aux fins du remboursement de la part statutaire incombant à l'assurance maladie, les mémoires d'honoraires, factures et ordonnances dûment établis, libellés au nom de la personne protégée et acquittés, sont soumis par la personne protégée à la caisse de maladie compétente dans le délai de deux ans.

Aucune facture ou mémoire d'honoraires payés et acquittés par avance et avant la délivrance intégrale et complète des soins ou fournitures s'y rapportant n'est opposable à l'assurance maladie, à moins que la nomenclature des actes ne prévoie un fractionnement des prestations. Aucun remboursement ne peut dépasser les frais effectivement exposés par la personne protégée.

2. Dans les cas où la loi, les règlements, les statuts ou les conventions collectives le prévoient, la part statutaire incombant à l'assurance maladie est prise en charge directement par la voie du tiers payant. Dans le cadre de ce système il appartient à la personne protégée de régler au prestataire ou au fournisseur uniquement la partie des frais demeurant à sa charge personnelle.

Les prestations de soins de santé et fournitures ne sont prises en charge dans le cadre du tiers payant qu'à condition que lors de leur délivrance, la personne protégée ait présenté sa carte d'assuré au prestataire et, le cas échéant, sur demande de celui-ci, un titre d'identité officiel tel par exemple carte d'identité, passeport, permis de conduire.

Lorsqu'une ordonnance prévoit des fournitures qui ne sont pas toutes prises en charge par le système du tiers payant, le prix de celles qui en sont exclues est payé intégralement par la personne à laquelle elles sont délivrées. Dans ce cas, le fournisseur délivre une copie de l'ordonnance et établit une facture qui sert de titre à la personne protégée pour l'obtention du remboursement éventuel.

Quelle est la durée de la prise en charge ?

Les prestations de soins de santé sont accordées dès le premier jour de l'affiliation sauf en cas d'assurance facultative où un stage de 3 mois est appliqué.

En cas de cessation de l'affiliation, le droit aux prestations de soins de santé est maintenu pour le mois en cours et les 3 mois subséquents, ce à condition que la personne protégée ait été affiliée pendant une période continue de 6 mois précédant immédiatement la désaffiliation.

Ce droit est maintenu en outre:

• pour les maladies en cours de traitement au moment de la cessation de l'affiliation, pendant 3 mois supplémentaires;
• pour une durée de 6 mois supplémentaires lorsqu'il s'agit d'un bénéficiaire d'une rente accident plénière, quelle que soit la durée de l'affiliation ayant précédé l'octroi de la rente.

Ces dispositions ne s'appliquent que subsidiairement et dans la mesure seulement où les ayants droit ne bénéficient pas durant la même période d'une couverture légale pour les mêmes risques.

Sous peine de se voir refuser le bénéfice des dispositions prévoyant le maintien du droit aux prestations pour les maladies en cours de traitement, la personne protégée doit faire parvenir au contrôle médical un certificat médical circonstancié établissant que les maladies étaient en cours de traitement au moment de la désaffiliation.

Ne sont plus prises en charge les prestations de soins ou fournitures non encore délivrées le jour où prend fin le droit aux prestations, à moins qu'il ne s'agisse de fournitures dont la personne protégée peut démontrer avoir fait la commande sur base d'une ordonnance médicale ou d'une autorisation du contrôle médical datant d'au moins 30 jours avant la cessation du droit aux prestations.

Le droit aux prestations de soins de santé est suspendu tant que l'assuré se trouve en état de détention.

La participation à charge de l’assuré est limitée

Au cours d'une année civile, la participation aux prestations de soins de santé des personnes protégées au titre de l'assurance maladie obligatoire ne peut dépasser un seuil fixé à 2,5% du revenu cotisable annualisé de l'année précédente, à moins que cette participation ne résulte d'une consommation abusive.

La participation est définie par la différence entre, d'une part, le montant brut du prix officiel ou du prix de référence figurant dans les nomenclatures et les listes et, d'autre part, le montant net obtenu par application du taux de prise en charge inférieur à 100%. Sont prises en considération les participations prévues en matière de soins médicaux, de soins de kinésithérapie-massage, de soins de sage-femme, de soins de psychomotricité, médicaments, honoraires et indemnités de pharmaciens et de pansements, soins d'orthophonie, moyens accessoires et fournitures diverses.

En cas de dépassement du seuil, l'assuré a droit, sur demande annuelle, à un remboursement complémentaire auprès de la caisse de maladie compétente des participations dépassant le seuil en question.

La demande peut être présentée au plus tôt à partir du 1er mai et lorsque la participation atteint au moins 2,5% du minimum prévu ci-avant. Sous peine de forclusion, la demande doit parvenir à l'organisme compétent au plus tard avant la fin de la deuxième année civile qui suit celle au cours de laquelle la participation visée ci-avant a atteint le seuil en question.

Le versement du remboursement complémentaire est effectué d'office par la caisse de maladie compétente.

Pour l'appréciation du dépassement du seuil, les participations de l'assuré et des coassurés sont totalisées. Au cas où le conjoint de l'assuré est également assuré obligatoirement, il peut opter pour la totalisation de ses participations avec celles de son conjoint, auquel cas le revenu cotisable annualisé des deux assurés est également totalisé. Cette option est prise irrévocablement pour l'année civile au moment de la présentation de la demande.

Quelles sont les conditions de forme pour l'obtention des prestations ?

Sauf exception formelle prévue par les statuts, les soins de santé qui ne sont pas délivrés par les médecins eux-mêmes ainsi que les fournitures ne sont pris en charge par l'assurance maladie que sur ordonnance médicale originale préalable à leur délivrance.

Sous peine d'être inopposable à l'assurance maladie, une ordonnance distincte est nécessaire pour chaque prescription relevant d'un prestataire de soins ou fournisseur différent. Par ailleurs, les prestations de soins et fournitures délivrées doivent correspondre à celles figurant sur l'ordonnance. Les ordonnances ne peuvent être répétitives.

Les prestations de médecine préventive ne sont prises en charge que dans le cadre des programmes officiels de médecine préventive.

Les prestations, médicaments et fournitures dont la prise en charge par l'assurance maladie est soumise à autorisation préalable du contrôle médical ne peuvent être délivrés à charge de l'assurance maladie dans le cadre du système du tiers payant que sur remise de cette autorisation au prestataire ou au fournisseur.

Quel est le délai pour commencer le traitement ?

Pour assurer l'efficacité d'un traitement prescrit, les dispositions statutaires prévoient que le traitement doit être commencé dans un délai déterminé qui varie selon la nature des différentes prestations en cause. A titre d'exemple on peut relever qu'un traitement de kinésithérapie doit être entamé endéans un délai d'un mois à compter de l'établissement du titre de prise en charge. Pareillement les médicaments doivent en principe être achetés dans un délai de 3 mois à compter de la date d'établissement de l'ordonnance.

A qui sont payées les prestations ?

Les prestations relatives aux soins de santé peuvent être valablement versées, soit à la personne protégée, soit à toute autre personne justifiant avoir effectué la prestation ou la dépense afférente.

Quels sont les délais de prescription ?

L'action des prestataires de soins pour leurs prestations à l'égard des assurés ou de la Caisse nationale de santé se prescrit par 2 années à compter de la date des services rendus. Celle de la personne protégée à l'égard de la Caisse nationale de santé et de la caisse de maladie compétente dont elle relève se prescrit par le même délai à partir du paiement du prestataire.

Le dossier médical

Tout prestataire de soins de santé, détenteur d'un dossier médical ou d'éléments d'un tel dossier, de données médicales sous forme de rapports médicaux, de résultats d'analyses, de comptes-rendus d'investigations, diagnostiques, d'ordonnances ou de prescriptions, de radiographies ou de tout document ou effet intéressant l'état de santé ou le traitement thérapeutique d'un malade, doit en donner communication, le cas échéant sous forme de copie, au médecin désigné par le malade et, sur demande, au contrôle médical de la sécurité sociale.

La carte d'assuré

Le centre commun de la sécurité sociale met à disposition de chaque personne protégée une carte d'assuré.

La carte d'assuré est strictement personnelle et elle reste la propriété du centre commun. Elle doit être restituée à la demande de celle-ci à la fin de l'affiliation.

La carte doit être présentée à tout prestataire de soins ou fournisseur pour toute sollicitation de prestations ou de fournitures à charge de l'assurance maladie. Les prestataires de soins et les fournisseurs sont en droit d'exiger la présentation d'un titre d'identité du porteur de la carte lorsque celui-ci ne leur est pas personnellement connu.

En cas de perte de la carte d'assuré, l'assuré doit s'adresser à sa caisse de maladie compétente pour demander une nouvelle carte.