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Les voies de recours administratifs

Vers le niveau supérieur

L’assuré dispose pour chaque branche d’assurance d’une procédure d’opposition contre les décisions à portée individuelle. En matière d’assurance maladie-maternité, il peut en outre porter tout litige au sujet d’un tarif devant la Commission de surveillance en vertu de l’article 51, alinéa 2 du CSS.

1) L'opposition portée devant le comité-directeur

L’assuré qui se voit notifié une décision présidentielle individuelle ne lui donnant pas satisfaction, a la possibilité de la contester au moyen d’une opposition à porter devant le comité directeur de l’organe respectif.

  • En matière d’assurance maladie-maternité, un tel recours est prévu à l’article 47, alinéa 1, du livre I du CSS, relatif à la Caisse nationale de santé et à l’article 51, alinéa 1, du livre I du CSS relatif aux caisses de maladie.
  • En matière d’assurance accident, un tel recours est prévu à l’article 146, alinéa 1 du livre II du CSS, relatif au comité directeur de l’Association d’assurance accident.
  • Pour l’assurance pension c’est l’article 254, du livre III du CSS, relatif au comité directeur de la Caisse nationale d’assurance pension qui prévoit un tel recours.
  • En matière d’assurance dépendance, un tel recours est prévu à l’article 382, alinéa 1, du livre V du CSS.
  • L’article 416, alinéa 1, du livre VI du CSS, relatif au comité directeur du Centre commun de la sécurité sociale prévoit aussi un tel recours.

Pour chaque branche d’assurance la procédure d’opposition est la même.

Un assuré se voit notifié une décision administrative individuelle prise par le président ou son délégué.

En cas de désaccord, l’assuré pourra faire valoir ses contestations au moyen d’une opposition écrite à introduire endéans le délai de 40 jours à partir de la notification de la décision.

2) La saisine de la Commission de surveillance

La Commission de surveillance, instituée par l’article 72 du CSS, a des compétences en matière d’assurance maladie-maternité, en matière d’assurance accident et en matière d’assurance dépendance.

a) Assurance maladie-maternité et assurance accident

Les champs d’application de la Commission de surveillance sont :

  • d’une part les décisions individuelles au sujet d’un tarif en application des nomenclatures ou des conventions ou au sujet d’un dépassement de tarifs (article 72bis du CSS) ;
  • d’autre part la violation d’une disposition légale, règlementaire ou conventionnelle par un prestataire (article 73).

Décisions individuelles au sujet d’un tarif

Le droit d’initiative appartient aussi bien à l’assuré (assurance maladie-maternité) qu’au prestataire de soins (assurance maladie-maternité et assurance accident).

Saisie d’un litige au sujet d’un tarif ou d’un dépassement de tarif, la Commission de surveillance a le pouvoir de prononcer le redressement qui s’impose.

De même que pour les décisions du comité directeur, les décisions sont susceptibles d’un recours contentieux devant les juridictions sociales.

Violation d’une disposition légale, règlementaire ou conventionnelle

Le président de la Caisse nationale de santé ou le Contrôle médical de la sécurité sociale ont la possibilité de porter un litige devant la Commission de surveillance s’ils constatent une violation répétée par un prestataire d’une disposition légale, règlementaire ou conventionnelle.

Si la Commission estime être en présence d’une violation répétée ou une non-observation des références médicales opposables alors elle renvoie l’affaire devant le Conseil arbitral de la sécurité sociale, à moins qu’une transaction n’intervienne. La décision du Conseil arbitral de la sécurité sociale est susceptible d’appel devant le Conseil supérieur de la sécurité sociale quelle que soit la valeur du litige.

b) Assurance dépendance

Les champs d’application de la Commission de surveillance sont :

  • d’une part la facturation des prestations à charge de l’assurance dépendance (article 393, alinéa 1) ;
  • d’autre part les manquements aux obligations conventionnelles relatives aux normes de qualité (article 393, alinéa 3).

Facturation des prestations à charge de l’assurance dépendance

Le droit d’initiative appartient au prestataire ainsi qu’à l’organisme gestionnaire de l’assurance dépendance. Lorsque le litige porte sur la facturation, la Commission a le pouvoir du prononcer le redressement qui s’impose.

De même que pour les décisions du comité directeur, les décisions sont susceptibles d’un recours contentieux devant les juridictions sociales.

Les manquements aux obligations conventionnelles relatives aux normes de qualité

Les manquements constatés par le chargé de direction de la Cellule d’évaluation et d’orientation sont soumis à la Commission de surveillance par le président de l’organisme gestionnaire de l’assurance dépendance. Si la Commission de surveillance estime être en présence d’un manquement aux obligations conventionnelles relatives aux normes de qualité alors elle renvoie l’affaire devant le Conseil arbitral de la sécurité sociale, à moins qu’une transaction n’intervienne. La décision du Conseil arbitral de la sécurité sociale est susceptible d’appel devant le Conseil supérieur de la sécurité sociale quelle que soit la valeur du litige.



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